2019 年1 月23 日9 时15 分， 湖南省某在建工程项目10号楼塔式起重机在进行拆卸作业时发生一起坍塌事故， 事故造成2人当场死亡，3人受伤送医院经抢救无效后死亡， 事故直接经济损失580余万元。事故发生后，当地政府主要领导、分管领导分别作出指示批示， 要求全力做好伤者救治，彻查事故原因，依法实施全面问责，举一反三抓好安全生产，坚决避免类似问题发生。
1. 工程概况
湖南省某在建工程项目，建筑面积为66649 m2；工程内容为8#、9#、10#、11# 楼土建、装饰装修工程；计划开工日期为2017年7月20日，计划竣工日期为2019 年5 月20 日；工程总日历天数为660 d，签约合同价为9 698 余万元；资金来源为自筹。
2. 事故发生
2019年1月23日，经该工程项目劳务分包人联系，塔机租赁单位派出塔吊司机、地面司索指挥、安拆工人等6名人员对该项目三期10# 栋塔式起重机进行拆除作业，7点30 分左右施工人员到达拆卸现场后，在未向施工单位和监理单位汇报的情况下，塔吊司机从10# 栋楼顶通道进入司机室操作塔式起重机，分两次吊运施工升降机附着架（9套、共重935.8kg）、混凝土料斗至附近围墙处，期间又应劳务分包人的要求，分三次吊运竹夹板、钢管至围墙内。
完成前期准备工作后（包括于距塔身约20m处吊起9套施工升降机附着架作为平衡起重臂和平衡臂用），于上午9点左右开始实施拆除作业，除司索指挥在地面指挥，其余5人均登上塔吊进行拆除作业。开始拆除作业15 min后，拆卸工人在拆除距离地面80m的塔吊第29节标准节（事发现场已散体为两个单独主肢及一个两主肢相连片状节）上下高强螺栓后，操作液压顶升机构顶升，由于顶升横梁销轴未可靠放入第28节主肢踏步圆弧槽，未将顶升横梁防脱装置推入踏步下方小孔内，同时平衡臂与起重臂未能一直保持平衡（司机操作小车吊运935.8kg重的9套施工升降机附着架，由距塔身约20m处回收至距塔身4.9m处。而《山东大汉QTZ63使用说明书》规定是小车应在距塔身15 m处吊一节735 kg标准节保持不动），且其它作业人员同步将第29节标准节往引进平台方向推出，导致顶升横梁销轴一端从第28节标准节4号主肢踏步处滑脱，造成塔机上部载荷由顶升横梁一端承担而失稳， 上部结构墩落引发塔式起重机从第14节标准节处断裂坍塌。司索指挥贺学化听到类似金属炸裂“咔”的一声异响，看到塔式起重机剧烈摇晃，赶忙跑进裙楼内躲避，塔式起重机随后坍塌。
3. 事故发生的原因
3.1 事故直接原因
塔式起重机安拆人员严重违规作业，违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）第5.0.4、《山东大汉QTZ63 使用说明书》第8.2.1等规定是导致本起事故发生的直接原因。
（1） 在顶升过程中未保证起重臂与平衡臂配平，同时有移动小车的变幅动作；
（2）未使用顶升防脱装置；
（3）且未将横梁销轴可靠落入踏步圆弧槽内；
（4）在进行找平变幅的同时将拟拆除的标准节外移。
以上违规操作行为引起横梁销轴从西北侧端踏步圆弧槽内滑脱，造成塔式起重机上部荷载由顶升横梁一端承重而失稳，导致塔式起重机上部结构墩落，引发此次塔式起重机坍塌事故。
3.2 事故间接原因
3.2.1 塔吊租赁单位
（1）作为事故塔吊产权出租单位，无安装拆卸资质擅自进行塔吊拆卸作业；
（2）安排无特种作业资格的人员进行塔吊拆卸作业，现场塔吊拆卸作业人员6 人中有2 人无塔吊拆卸资格证书；
（3）未将塔吊拆除的有关资料报施工总承包和监理单位审核并通过施工安全生产条件审查，未告知工程所在地施工安全监督机构；
（4）私刻其它安拆单位公章并伪造塔吊安装拆卸的合同及安全协议，安排资料员伪造塔吊工程技术资料和他人签字；
（5）未落实企业安全生产责任，未对塔吊拆卸作业人员进行安全教育和技术交底，未安排专门人员进行现场安全管理。
3.2.2 建设单位
（1）未落实建设单位质量安全首要责任，对施工、监理单位履行安全生产职责不到位的情况未予以纠正，对施工中存在的违法违规行为未予以制止；
（2）口头指定林某代表公司担任项目施工实际负责人， 之后林某擅自将劳务发包给吴某个人，吴某又将塔吊安装拆卸工程违法发包给不具备安装拆卸资质的租赁公司。
3.2.3 施工总包单位
（1）接受建设单位指定的项目施工实际负责人林某在施工过程中的违规指挥；
（2）未落实安全生产责任，未配齐项目管理人员；
（3）未及时发现和制止租赁单位拆除塔吊的违法行为，对施工现场安全生产管理存在严重缺失。
3.2.4 监理单位
（1）工程派驻的总监理工程师因故辞职后，重新派遣的总监未及时到岗履职；
（2）对施工单位人员履职不到位、租赁单位违法拆卸塔吊等安全生产违法违规行为监理不力，未及时制止和上报；三是对塔吊进场施工的相关资料审查不严格，未发现租赁公司伪造安装公司合同和协议等情况。
4. 事故的性质
这是一起由该项目违反国家基本建设程序逃避政府监督，违反国家起重设备管理规定，施工管理混乱，施工人员违反操作规程引起的安全责任事故。经调查分析认定：该项目“1·23”塔式起重机坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。
5. 事故教训
（1）任何工程的建设必须严格按照国家的法律、法规办理相关的工程报建手续，使工程在政府的监管下进行。
（2）建设单位要规范开展建设施工活动，要加强安全管理， 对建设施工项目安全生产工作进行统一协调、管理， 定期对项目施工各有关单位进行安全检查，及时督促整改存在的安全问题。
（3）施工总承包单位要切实履行安全生产主体责任，进一步健全安全管理规章制度，加强施工现场安全监督管理和过程管控， 由专职安全生产管理人员进行现场监督，统一指挥协调现场作业， 督促各分包单位安全生产。
（4）监理单位要切实履行监理工作职责，对施工单位安全事故隐患整改不力或拒不整改的，要及时报告建设单位； 对施工单位拒不执行主管部门监管指令的，要及时向建设单位和主管部门报告。
（5）安装单位要加强劳务派遣人员岗前培训和安全教育， 配齐安全管理人员和施工作业人员，特种作业人员必须持证上岗。要严格遵守施工单位和建设单位安全施工规章制度，自觉服从施工单位组织安排和监督管理。
（6）建设行业主管部门要进一步加强建设工程安全生产监督管理，督促建设单位、施工单位和监理单位落实安全生产主体责任。要配齐配强安全监管人员队伍，进一步加强深基坑、高支模板、起重吊装、脚手架以及拆除、爆破等危险性较大部分的分项工程安全监管，切实防范各类事故发生。
6. 事故的忧患与思考
事故的发生看来是完全没有规律的偶然事件，但按照墨菲定律理论，事故的发生有其必然性。事故不仅仅是暴露我们某个方面的不足，它更鲜明地指引了我们以后努力的重点和方向。所有决定事故的主要因素肯定是人为因素，而人为因素80%以上可以通过有效的管理加以控制。
6.1 强调安全第一的理念
在实际项目施工中，大部分项目都存在赶工期的情况，项目在面对“安全引领生产”还是“生产引领安全”的问题时，基于工期紧任务重，往往很难做到“安全引领生产”，基本都存在安全给生产让路，生产牵着安全走的情况，安全负责人实际上没有一票“否决权”，说到底项目负责人在权衡生产工期和生产安全的时候，抱有侥幸心理，对安全第一的思想重视程度不够，没有体会过事故发生后的彻骨之痛。
如果这种“生产引领安全”的理念不根本改变，我们就很难杜绝事故的发生。所以，安全第一就是要强化安全管理在实际施工中的首要地位；强化安全负责人在项目决策时的一票“否决权”；强化安全审核程序没有完善、安全验收没有通过，坚决不能进行下一步工序施工的原则，这是保证项目施工不发生较大事故的根本。
6.2 强调团队合作的重要性
一个施工项目在具体实施过程中，需要各参建单位之间、各管理人员之间、各作业人员之间进行协调和配合，任何一个配合出现问题，都有可能违反规定造成事故的发生。像塔机安装这种特别需要团队合作的施工作业，我们更应该高度重视，从塔机安装专项方案的三方责任主体审核；项目对安装人员的技术交底；现场安装时设立安全警戒范围；监理对安装人员的审核、旁站；安全管理人员的统一指挥协调；以及专业安装人员的高度协作配合，都需要我们施工现场严格按照塔机安装方案和相关管理规定进行作业。在安装过程中，重点要强化每一个操作指令的明确性和唯一性。
6.3 预防事故必须强调以人为本的理念
违章不一定出事（故），出事（故）必是违章。根据对全国每年上百万起事故原因进行的分析证明，95%以上是由于违章而导致的。
违章是发生事故的起因，事故是违章导致的后果。事故带来的影响是深远的，损失是难以估量的，会对个人、家庭带来巨大的伤痛，对企业、社会、国家带来不可弥补的损失。因此，要保障个人的身心健康和家庭的幸福，要保障企业的长治久安和社会的和谐稳定，就要控制事故的发生，而控制事故发生的关键就是杜绝违章。杜绝违章根本上就是要抓好人的因素。
6.3.1 做好人文关怀是基础
目前，在建筑施工作业中，我们的大部分工作要依靠农民工来完成，了解农民工在想什么，想要干什么，关爱农民工尤为重要，农民工保持一个良好的工作状态是保证我们安全生产的根本。农民工的精神文化生活匮乏，如果我们不加以关怀引导，放任自流，不健康的业余生活蔓延，久而久之，就会滋事甚至犯罪，影响安全生产，影响企业形象。如何激励农民工自发学习安全知识、提高安全意识；如何丰富农民工的精神文化生活、提高农民工素质，是每一个企业都值得思考的问题。
6.3.2 抓好班前教育是关键
班前教育是企业生产班组实施工作任务前进行生产组织活动的重要形式，班前教育的特点就是安全上的超前管理、警钟长鸣和经验教训的总结。在实际工作中，班前教育还应是一次班前人员的检查，检查上班人员的精神状态，只有我们的管理人员和农民工都认识到班前教育的重要性， 才能把好安全管理的最后一道关，才能为我们长期、稳定和持续的安全生产奠定坚实的基础。
6.4 5G 时代下“机器换人”的安全生产前景
工信部官网数据显示，2013 年中国已成为全球工业机器人最大市场，到2018 年中国机器人产业规模年均增速接近30%， 随着工业机器人等智能装备的快速发展，劳动力成本的不断上升，安全事故的频发，“机器换人”已成为大势所趋，高危行业的人工操作将由机器人代替。“机器换人”将彻底改善我国的安全生产形势，事实表明，绝大多数事故都是由于人的疲劳、误操作、违章作业等因素造成，与人相比，机器人具有可靠性高、操作规范等特征，“机器换人” 将大幅度降低事故发生的可能性；
同时，由于作业现场人员的大幅度减少，即使发生安全事故也不会出现大量人员伤亡， 重大特大事故将从根本上得到有效遏制。5G 时代的快速发展，为工业机器人快速而准确地处理庞大数据解决了障碍，也为中国“机器换人”走在世界的前列赢得了时间。
来源：老王的安全观
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