2021 年 3 月 23 日,赣榆区柘汪临港产业园镔鑫钢铁集团有限公司发生一起起重机械伤人事故,造成 1 名厂房顶梁刷漆工人死亡。根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》,按照《市政府关于明确安全生产事故调查处理相关规定的通知》(连政发?2018?78 号)文件精神,由市市场监督管理局会同市应急局、市公安局、市总工会和赣榆区人民政府成立事故调查组,并邀请市监委参加。在赣榆区政府前期调查的基础上,事故调查组按照“客观公正、实事求是”的原则,通过“事故现场再勘察、发生原因再分析、重点人员再询问”的方式,对事故继续调查。
事故调查期间,调查组未收到对事故相关人员、单位和监管部门的投诉举报,未发现赣榆区市场监管和应急管理部门存在不按规定履行职责直接或间接导致事故发生的情况。经调查组一致通过,现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生单位及设备概况
(一)事故单位基本情况
1.山东军辉建设集团有限公司,统一社会信用代码:
91370983766663684M,法定代表人:李军英,注册资本:五亿元整,地址:山东省泰安市肥城市仪阳工业园区,经营范围:房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、模板脚手架工程等。
2.江苏省镔鑫钢铁集团有限公司,统一社会信用代码:913207076709673091,法定代表人:陈彬,注册资本:200000万元,地址:江苏省连云港市赣榆区柘汪镇响石村,经营范围:钢压延加工、钢铁冶炼等。
(二)事故设备相关情况
1.事故设备情况
事故设备类别为桥式起重机,设备品种为通用桥式起重机 , 型 号 : QD20/5-22.5 A6, 设 备 注 册 代 码 :41103207212013010003,制造单位:河南省矿山起重机有限公司,制造许可证编号:TS2410461-2024,制造完成日期:2011 年 12 月 14 日,产品编号 110820253,2013 年 1 月 3 日投入使用,使用单位内部编号 6#,2021 年 3 月最新检验结论为合格。该桥式起重机主梁高度 0.7 米,其护栏最高处与轨道高度差为 1.6 米左右,护栏最高点与刷漆作业平台最低点距离0.5 米左右。
2.事故设备所在车间及相关勘查情况
事故发生在镔鑫钢铁二棒材厂车间,事故发生位置位于车间 21 号梁柱。该柱上有专门焊接的为方便加固顶梁和刷漆作业的平台,平台距离安全通道(桥式起重机检修通道)最低处 2.2 米左右。柱子两边护栏各有 0.6 米左右缺口,便于人跨越柱子行走。柱子北侧通道因上有整体钢结构,活动高度比右侧矮约 0.9 米左右,人只能弯腰行走。21 号柱顶梁加固工作已经完成,刷漆工作也接近尾声,只剩加固的槽钢内侧右下部分约 0.09 平方米范围还未刷漆。
二、事故发生过程及应急救援情况
(一)事故发生过程
3 月 23 日上午 11 点左右,二棒材厂车间 5 号天车(天车为桥式起重机俗称)司机卢腾飞要去拿午饭,需要将 5 号车开到车间中部天车司机通道,其通过对讲机呼叫 6 号车司机张胜侠同步将 6 号车由南向北移动(此时 5 号车位于 6 号车南边,6 号车位于 21 号柱南侧 15 米左右)。6 号车司机张胜侠在接到指令后,按规程开始响铃示警、观察天车轨道和天车下方,确认无人后开始响铃并启动运行。在 6 号车运行到 21 号柱北侧 2 米左右时,5 号车司机卢腾飞通过对讲机呼叫说 6 号天车好像把 21 号柱外协施工人员(外协施工人员为车间作业人员对厂房加固、刷漆等临时人员统称)挤伤了。随后 5 号车司机卢腾飞停车并从天车上方爬到 21 号柱附近,发现一名外协人员歪倒在 21 号柱北侧安全通道护栏缺口处,其身上安全带还在,并绷直挂在 21 号柱南侧铁架上。
(二)应急救援情况
5 号车司机卢腾飞发现 21 号柱子有人受伤,第一时间通过对讲机将情况上报,从对讲机听到有人受伤后,班长王从富、安全员苏东东等人爬上 21 号柱救人,并通知厂长张玉
成和施工方负责人魏旭光、肖玉坤、孙超等人。苏东东等人用担架将伤者李茂红抬下后,由孙超开车送往岚山区第二人民医院抢救,当晚 7 点左右李茂红因抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
(一)死亡人员概况
事故死亡人员:李茂红,性别:男,民族:汉,身份证号:372802197008275433,山东省日照市东港区西湖镇人,山东军辉建设集团有限公司镔鑫钢铁项目部临时工作人员。
(二)设备损坏情况
桥式起重机无损坏。
(三)直接经济损失
经初步估算,事故造成直接经济损失 163 万元。
四、事故原因及性质
经对事故现场的勘察,综合前期调查和补充调查的情况,认定事故原因如下:
(一)直接原因
李茂红在对厂房加固刷漆过程中,违规侵入桥式起重机运行轨道作业,是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
山东军辉建设集团有限公司镔鑫钢铁项目部现场施工负责人和安全员不在现场,致使李茂红作业期间监控与指导缺失,是事故发生的间接原因。
(三)主要原因
山东军辉建设集团有限公司在承接江苏省镔鑫钢铁集团有限公司业务期间,未有效落实安全主体责任,安全管理不到位,临时更换施工人员,未审查施工人员高空作业证,未按施工方案要求进行高空作业,对现场安全管理与指导缺失,对高空作业不设监护人员,是事故发生的主要原因。
(四)次要原因
江苏省镔鑫钢铁集团有限公司对外来施工单位安全管理不到位,对外来人员在厂区内作业的专业安全教育未有效落实,交叉作业环境安全防护和隔离措施不到位,对起重机司机交叉作业的安全提醒仅停留在表面,厂内安全员巡视不到位,是事故发生的次要原因。
(五)事故性质
这是一起高空作业人员无证、违规作业被起重机械伤害导致 1 人死亡的一般起重机械责任事故。
五、责任认定及处理建议
根据事故原因分析,依据《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规,对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下:
(一)事故责任人
1.李茂红,男,身份证号:372802197008275433,山东军辉建设集团有限公司镔鑫钢铁项目部临时工作人员。违规作业导致事故,对事故负有主要责任。鉴于其在本次事故中死亡,建议免于追究其责任。
2.肖玉坤,男,身份证号:371102198012244715,山东
军辉建设集团有限公司镔鑫钢铁项目部施工现场负责人兼安全管理人员。未有效审查作业人员高空作业证,临时更换无证人员进行高空作业,对事故负有次要责任,根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条,建议由市市场监督管理部门处以一年收入百分之三十的罚款。
3.魏绪光,男,身份证号:23232197609259018,山东军辉建设集团有限公司镔鑫钢铁项目部施工现场管理人员。未有效指导施工方案按要求落实,对事故负有次要责任,根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条,建议由市市场监督管理部门处以一年收入百分之三十的罚款。
(二)事故责任单位
1.山东军辉建设集团有限公司,未有效落实安全主体责任,安全管理不到位,致使施工现场混乱,对事故负有主要责任,根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条,建议由市市场监督管理部门处以二十万元罚款。
2.江苏省镔鑫钢铁集团有限公司,对外来施工单位安全 管理不到位,交叉作业环境安全防护和隔离措施不到位,对事故发生负有次要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条,建议由市市场监督管理部门处以二十万元罚款。
六、事故防范和整改措施建议
(一)山东军辉建设集团有限公司,要加强施工现场管理,完善交叉作业施工方案并严格落实,严格审查施工人员相关资质,按要求配备现场安全管理员、落实高空作业监护人制度。其整改工作由赣榆区应急管理局督促落实。
(二)江苏省镔鑫钢铁集团有限公司要严格按照国家的法律、法规要求,全面落实企业安全生产主体责任。完善并严格执行各项安全生产规章制度;要加强对员工的安全教育,加强特种设备现场作业安全管理,加强对外来施工单位的安全管理;吸取事故教训,完善事故应急处置和报告机制并严格执行,对存在的问题,要认真落实整改措施。其整改工作由赣榆区市场监督管理局和赣榆区应急管理局督促落实。
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来源:信息新报
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